INTERVENTI DI MICROCHIRURGIA

Ricordo ad un convegno a Philadelphia una celebre frase di un noto collega di Cincinnati    “A day with microsurgery is a day with a sunshine” (un giorno con un intervento di microchirurgia e’ un giorno con la luce del sole). Credo che una delle attivita’ piu’ interessanti e divertenti per una chirurgo della mano, specie se appassionato microchirurgo, e’ di riattaccare/ricostruire cio’ che e’ stato staccato/lesionato in seguito ad un evento traumatico, spesso lavorativo o ridare sensibilita’ ad una estremita’ transitoriamente perduta. Un’estremita’ del corpo pur attiva ma non dotata di sensibilita’ risulta piu’ difficile da muovere e la buona sensibilita’ apicale facilita il movimento.
Il risultato estetico e piu’ spesso funzionale di una parte del proprio corpo rimessa nella posizione dove stava inizialmente resta imbattibile rispetto a qualsiasi soluzione artificiale  anche e soprattutto per le influenze psicologiche in termini di mantenimento dell’immagine corporea.
In quest’ottica, se indicato e in assenza di controindicazioni generali, va fatto tutto subito e rapidamente per ripristinare tale integrita’ evitando al paziente un senso di esclusione sociale e ghettizzazione per un incidente di cui non ha colpa.
6 ore e’ il tempo massimo mediamente consentito per riattacare una estremita’ di un arto amputata opportunamente conservata e come spesso sono solito dire il risultato finale dipende dal primo gesto diagnostico e terapeutico in quanto le correzioni secondarie non permettono mai una “ restitutio ad integrum”.

Visto che gli incidenti spesso lavorativi avvengono piu’ frequentemente nel tardo pomeriggio, tali lunghe procedure terminano di sera o la notte. Anche per tali motivi il training per apprendere tali tecniche deve essere avvenuto in centri di eccellenza e per lunghi periodi per affinare le tecniche ed abituarsi a tali ritmi.
Le possibilita’ ricostruttive che possono essere eseguita con tecnica microchirurgica sono i reimpianti di dita o di arti, i trapianti di tessuti vascolarizzati da donatore, le suture di nervi, i trapianti di nervi, i trasferimenti di nervi o vasi, le coperture con lembo di parti del corpo perdute in seguito a traumi o resezioni di patologie tumorali.

GLI INCIDENTI SPORTIVI E LE TENDINITI

Gli incidenti sportivi della mano, polso e gomito sono spesso non correttamente diagnosticati e non trattati per la riluttanza dell’atleta ad eseguire una visita medica e per la sua capacità a trovare meccanismi di compenso. Spesso derivano dal’assenza di un approccio multidisciplinare in cui il chirurgo della mano dovrebbe entrare nelle fasi iniziali della diagnosi e della terapia per garantire una accurata diagnosi, ma cio’ non avviene. I piu’ comuni incidenti della mano sono spesso sport-specifici. Per esempio l’avulsione del tendine flessore profondo delle dita dalla falange distale (jersey finger) avviene tipicamente quando l’atleta afferra l’avversario per la maglia causando l’iperestensione del dito con la disinserzione del tendine flessore profondo.
Il dito a martello (mallet finger) e’ tipico dei cestisti e dei pallavolisti ed e’ causato dalla avulsione del tendine estensore alla base della falange distale con una conseguente caduta in flessione dell’articolazione, con il danno estetico e funzionale conseguente. Un riparazione stabile della lesione permette di recuperare in tempi i piu’ ridotti possibili la mobilita’ dapprima passiva e quindi attiva del dito.
I traumi indiretti possono comportare un danno all’apparato estensore o ad una qualsiasi delle piccole articolazioni della mano e del polso (danni legamentari). Una delle piu’ frequenti tendiniti coinvolge i tendini estensori del polso da gesti ripetuti scorretti.
Anche in questo caso la presenza del terapista sul capo di gara e l’adozione delle misure terapeutiche piu’ mini-invasive porta ad una rapida risoluzione dei sintomi.

LESIONE DEL LEGAMENTO COLLATERALE ULNARE DEL POLLICE

È la lesione più frequente alla mano, appannaggio più frequentemente negli sport quali sci, calcio (portieri) e ciclismo. Può essere associata o meno ad una frattura ossea da strappo. In presenza di una frattura ossea o di una franca instabilita’ legamentare il trattamento è chirurgico per prevenire dolori cronici. In caso contrario deve essere iniziato un programma terapeutico con una breve iniziale immobilizzazione che richiede circa 2-3 mesi di riabilitazione.
L’innovazione degli ultimi anni è costituita dalla possibilità di operare casi selezionati per via artroscopica, con piccole incisioni che rendono piu’ estetico il risultato finale e riducono i tempi di recupero sportivo e lavorativo.

FRATTURE DELL’ OSSO SCAFOIDE

Sono le più frequenti frattura delle ossa del carpo (circa 85%), spesso misconosciute al primo controllo clinico e con frequente ritardata o assente consolidazione ossea. Oltre ai classici controlli clinici e radiografici, utili gli approfondimenti diagnostici con esame TAC e RMN, quest’ultimo in particolare per studiare la vascolarizzazione residua della porzione ossea piu’ vicina al polso. Il tipo di frattura, la sede particolare dell’osso dove è avvenuta, la vascolarizzazione esistente, l’eta’ ed il tipo di attività svolta sono i fattori determinanti la miglior scelta terapeutica. Qualora indicata, la fissazione ossea con vite rende i tempi di guarigione più ridotti con più rapido recupero funzionale rispetto alla immobilizzazione in resina per circa 8-12 settimane.
La progressione delle tecniche chirurgiche ha permesso di immettere tale vite nelle fratture non troppo dislocate per via percutanea.

DITO A MARTELLO (MALLET FINGER)

È la lesione del tendine estensore, tipica di alcuni sport (basket, volley, rugby) all’apice del dito. La lesione tendinea avviene alla base della falange distale con la comparsa di un apice digitale cadente con danno estetico e funzionale non secondario. Se la lesione tendinea non è associata ad una frattura da strappo il trattamento è in stecca preformata per 6-8 settimane. In caso contrario il trattamento è chirurgico per via mini-invasiva e senza incisioni sulla pelle ma unicamente con dei piccoli fili metallici che vengono inseriti e che correggono la posizione dei frammenti ossei stabilizzandoli nella posizione desiderata per una migliore guarigione. Tale tecnica è definita sec. Badia o sec. Ishiguro. Uno studio da me effettuato nel 2010 e pubblicato su una importante rivista internazionale cinese ha confrontato tali tecniche miniinvasive con la tecnica classica aperta non rilevando differenze di risultati statisticamente significative.

LESIONE DEL LEGAMENTO SCAFO-LUNARE

E’ la lesione legamentare tipica di alcuni sport (ciclismo, mountain bike, motociclismo, hockey) piu’ frequente al polso. La sua lesione determina una sensazione di cedimento con un “clic” tipico nelle prese di attrezzi e utensili con perdita di forza importante. La diagnosi clinica si avvale del supporto della radiologia convenzionale della mano, dell’esame artro-RMN e dell’eventuale artroscopia di polso, in caso di dubbio. Il trattamento risolutivo in fase acuta è mediante la sutura diretta o nelle lesioni parziali la termovaporizzazione artroscopica seguita da intensa fisioterapia.

FRATTURE DI METACARPI E FALANGI

Assai frequenti in corso di cadute. Possono essere trattate diversamente a seconda della dislocazione, della sede del dito coinvolto e del tipo di frattura esistente. Le fratture intraarticolari meritano abitualmente una stabilizzazione chirurgica con tecniche mini-invasive e talora con l’ausilio dell’artroscopio anche alle piccole articolazioni delle dita. L’intervento chirurgico permette abitualmente una riduzione dei tempi di immobilizzazione e di guarigione.